1.        目的： 为了配合国家、浙江省、金华市、义乌市及其他地区的基本医疗保险管理，促进医院持续、稳定地发展，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》、浙江省人民政府《关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度决定改革意见的通知》等文件的有关规定，结合本院实际，特制定本制度。

2.        范围：来我院就诊的：

2.1         参加城镇基本医疗保险（简称医保）的人员；

2.2         参加城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗保险）的人员；

2.3         参加生育保险的人员；

2.4         享受离休待遇人员；

2.5         参加职工子女统筹人员；

2.6         参加工伤保险。

3.        权责：见作业内容。

4.        定义：医保管理指医院对基本医疗保险服务的执行情况进行监督、检查和考核，并依法对违规

          行为进行处理。

5.        作业内容：

5.1         医保医费管理委员会： （医保：基本医疗保险；医费：医疗费用。下同）

5.1.1     主任：医院分管医保医费工作院领导；

5.1.2     副主任：医保医费办公室主任；

5.1.3     委员：医务部、财务部、护理部、信息科、医学工程科、药剂科、普外科、神经内科、廿三里院区、福田院区等各有关负责人。

5.2         委员会主要职责：

5.2.1     负责编制组织实施基本医疗保险管理工作总体方案；

5.2.2     贯彻执行各级基本医疗保险管理部门有关法律、法规、规章。及时掌握国家、本省及各地、市、县基本医疗保险有关政策的调整，制订和培训本院的医保管理各项流程和操作规定；制定或会同有关科室制定本院基本医疗保险管理配套政策；

5.2.3     会同医保医费办公室对各科室的基本医疗保险服务和执行情况进行监督、检查和考核，并依法对违规行为进行处理；

5.2.4     会同各级基本医疗保险管理有关部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜；

5.2.5     不定期召开会议，讨论有关医保管理工作。

5.3         医保医费办公室（医保办）：

5.3.1     负责基本医疗保险工作日常管理和协调；

5.3.2     及时掌握国家、本省及各地、市、县基本医疗保险有关政策的调整；

5.3.3     制订和培训本院的医保具体运转程序和操作规定；

5.3.4     根据医保管理的需要，结合本院实际情况， 及时提出计算机需求方案；

5.3.5     维护医院医保管理数据库中医保支付的医疗服务项目，编码及价格的调整；

5.3.6     确定医疗服务项目中医用材料可否列入医保收费；

5.3.7     配合有关医保管理部门对医保病历抽查、审核，反馈费用问题，并对问题进行落实、处理、解决；

5.3.8     审核医保患者的医保外配处方；审核医保患者转院；

5.3.9     与各地医保管理部门沟通联系，配合省、市医保管理部门的检查；

5.3.10 接待参保人员的投诉、查询，咨询，政策允许的情况下，尽量满足需求。

5.4         信息科：

5.4.1    开发计算机医保管理程序，修改数据库结构；

5.4.2    不断完善医院所有医保管理系统住院收费系统所有程序；

5.4.3     根据医保办需求将医保政策规定的列入医保支付的医疗服务项目进入计算机，将新增医保项目调整到医保管理库数据中；

5.4.4     配合医保办接受省、市医保管理部门的检查；

5.4.5    配合医保办审核参保人员的医疗费用。

5.5         财务部

5.5.1     按照国家和省级物价部门的价格管理政策，执行医院收支管理制度；

5.5.2     每月与医保中心核对医保类别患者的拨付费用，确保数据正确、完整；

5.5.3     会同医保办对各级医保经办机构反馈的医疗费用中剔除数的确认、对医保拨付数等数据进行核对，并及时给予帐务处理；

5.5.4     配合医保办接受省、市医保管理部门的检查。

5.6         医学工程科：

5.6.1     根据医院物资采购制度，执行医疗设备和医用消耗材料购置管理条例；

5.6.2     维护二级库中的医用材料，编码及价格信息；        

5.6.3    配合医保办接受省、市医保管理部门的检查。

5.7         药剂科：

5.7.1     根据医保用药管理规定，执行医保药品管理政策；

5.7.2     维护医院医保管理数据库中医保支付的医保药品，编码、规格、价格等调整；

5.7.3     门诊及住院药房：审核医保患者用药是否有违反医保规定，发现问题及时处理；

5.7.4     配合医保办接受省、市医保管理部门的检查。        

5.8         入院准备中心：

5.8.1     告知患者床位情况，列入医保支付政策规定。由患者或家属根据承受能力选择床位；

5.9         门诊挂号收费处：联网医保患者必须医保卡刷卡结算。

5.9.1     挂号时：准确确定患者类别，凭卡、证刷卡挂号看病；

5.9.2     收费时：核对该患者的医保卡,医保卡联网结算，列入医保支付范围的医药费由医院记账，不列入医保支付范围的检查、治疗、医用材料及药品需患者自理。 按门诊收费收据确认医保记账和部分现金的收取；

5.9.3     医保《规定病种》：仅限于检查、治疗规定病种门诊的医疗费用，其他疾病的诊治按普通门诊处理；

5.9.4     非医保及非联网医保的患者：全额现金或刷银行卡结算， 回当地医保报销；

5.9.5     联网结算注意：

5.9.5.1    取不到患者信息，无法结算，请其到医院门诊综合服务中心查询；

5.9.5.2    中途电脑停机等，无法打印收据的，再次联网结算需注意是否有重复结；

5.9.5.3    因本院或医保中心系统等原因，不能刷卡结算，先由患者现金垫付，发票注明原因，待系统恢复后，经门诊综合服务中心审核后，收费处实施退费重结。

5.9.5.4    抢救患者医保卡未带，现金支付，凭医院收费发票、急诊病历、医疗诊断证明书等，到所属医保中心报销；

5.9.5.5   住院患者门诊就诊付费的，需自费结算。           

5.10       入、出院收费处、各病区护士站：联网医保患者必须医保卡刷卡或医保电子凭证结算。

5.10.1 医保患者办理入院时：

5.10.1.1准确确定患者类别，凭卡、证刷卡联网登记入院；

5.10.1.2若医保卡及医保电子凭证都没有的患者，先按非记账医保入院，出院结算前将医保卡和医保病历本带来，联网更改患者的收费类别；

5.10.1.3确定有不纳入基本医疗保险基金支付范围的患者类别，如明确外伤等，入院患者需为自费。

5.10.2 医保患者住院时：原自费类别改变为医保联网类别的，排除外伤等政策明确规定的自费情况后，须按医保政策执行。

5.10.3 医保患者出院时：

5.10.3.1检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用，审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如，麻醉、手术、医技等科室通费；

5.10.3.2对限制类药品有疑问的，联系医保办审核确认；

5.10.3.3按医保规定刷卡结帐，列入医保支付范围的医药费由医院记账，不列入医保支付范围的检查、治疗、医用材料及药品需患者自理， 按住院收费收据确认医保记账和部分现金的收取；

5.10.3.4非医保及非联网医保的患者：全额自费结算后，回当地医保报销；

5.10.3.5医保患者如有特殊原因需住院期间结账的，与医保办联系确认后方可办理结算；

5.10.3.6为医保患者提供住院医疗费用明细清单并盖章。

5.10.4 联网注意：

5.10.4.1取不到患者信息，无法结算，请与本院信息部联系或医保办进行查询；

5.10.4.2中途电脑停机等，无法打印收据的，再次联网结算需注意是否存在重复结算；

5.10.4.3因计算机网络和医保卡故障等原因，不能刷卡联网结算，可以先由患者全额垫付后回到参保地所属医保中心报销，或待系统恢复后来院医保结算；

5.10.4.4抢救患者医保卡未带，全额自费支付后到参保地所属医保中心报销。

5.11       门、急诊医生：

5.11.1 核对患者身份及医保证历本， 根据患者病情合理检查、治疗、用药，降低成本，控制不合理费用增长，并记载到医保患者病历中；

5.11.2 根据医保政策掌握限制支付药品用药适应症，适应症不符需患者自费；

5.11.3 严格掌握医保配药量，医保乙类药患者先自理一定比例。

5.11.3.1急性病不超过3天量；

5.11.3.2慢性病7-15天量；

5.11.3.3规定（特殊）病种的疾病、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎及其他需终身服药的慢性病不超过1个月；

5.11.3.4如政府管理部门制定发布新的管理规定，按照新的管理规定执行。

5.11.4 医保需备案的项目及药品，与医保办联系。

5.11.5 门诊规定（特殊）疾病诊断与治疗按医保有关规定执行。

5.11.6 不列入医保支付的诊疗项目、医用耗材和药品，请先告知医保患者。特需医疗服务项目需签字保存。

5.11.7 根据病情确定需住院治疗医保患者，开住院通知单，告知相应的预交款。

5.11.8 医生接诊外伤病人后，如需要住院的，接诊医生在开具住院通知单时勾选“外伤”选项后必填写门诊医生系统中的《外伤登记备案表》，打印，交病人或家属填写“外伤原因及经过”，至门诊综合服务中心进行外伤备案；

5.12      住院经治医生：

5.12.1 核对住院患者的参保信息，根据患者病情合理检查、治疗、用药；

5.12.2 根据医保政策掌握限制支付药品用药适应症；

5.12.3 若病情需要使用不列入医保支付单价超200元或列入医保报销但自付部分超过200元的诊疗项目、医用耗材和药品（含单次用药未超过200元，但疗程用药超过200元的药品），事先征得患者或授权人同意，并签署《自费药品/诊疗项目/检查检验知情同意书》，在病历中保存备查；自付费用未超过200元的诊疗项目、医用耗材和药品在患者入院时统一告知。

5.12.4 医保需备案的项目及药品，与医保办联系；

5.12.5 金华医保患者确诊以下医保规定病种后，在门诊HIS系统中完成规定病种线上审批。

5.12.5.1特殊病种：恶性肿瘤血液系统恶性疾病、慢性肾功能不全(肾衰竭期以上)、器官移植抗排异治疗、血友病、系统性红斑狼疮伴并发症、完全性生长激素伴缺乏症、脑性瘫痪、克罗恩病、精神病、阿尔茨海默病、耐多药结核、脑血管意外后遗症、省规定的罕见病；

5.12.5.2慢性病种：高血压病伴并发症、糖尿病伴并发症、糖尿病合并高血压、慢性病毒性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、冠心病、心脏瓣膜置换术后、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、顽固性哮喘、中枢神经系统良性占位性病变、活动期结核病、重症肌无力、多发性硬化、肝豆状核变性、帕金森病、前列腺增生、甲状腺功能异常、结缔组织病、癫痫。

5.12.6 医保患者出院时：

5.12.6.1出院带药不超过一个月量；

5.12.6.2出院小结交患者；

5.12.6.3填写医疗诊断证明书交患者或家属到门诊综合服务中心盖章。

5.12.7 患者因病情需要并符合医疗规定的转院治疗：

5.12.7.1转杭州、上海、北京医院的患者，须经诊治医师OA填写浙大四院转外就医流程，经科室副主任及以上医师同意后、医务部备案，患者或家属到门诊综合服务中心办理；

5.12.7.2转杭州、上海、北京之外的外地医院患者，联网结算患者或家属到门诊综合服务中心办理联网结算备案，非联网结算患者诊疗结束后回当地医保经办机构办理转院费用报销手续。

5.13       各医技检查科室：核对门诊和住院检查申请单内容，并告知检查注意事项。

5.14       急诊护士站

5.14.1 急诊护士预检时，属于联网结算的医保患者需使用医保联网结算；

5.14.2 医保患者急救来院时未带医保卡，而病情确属医保支付范围的，在其收费收据上盖 急诊章，复印急诊病历，回所属医保经办机构报销。

5.15       病房护士站：

5.15.1 核对收治患者情况，医保患者与身份证及医保证（卡）相符；

5.15.2 根据住院部通知，已住院患者在住院期间改变为医保联网结算的，即通知主管医生，该患者检查、治疗、用药情况若不符合医保支付范围，请告知医保患者。

5.16      各有关科室：

5.16.1 发现用他人的医保证（卡）冒名就诊的或参保人员将本人的医保证（卡）转借他人使用等违反医保有关规定行为的，立即报告医保办，上报所属医保经办机构处理。

5.16.2 不纳入基本医疗保险基金支付范围：

5.16.2.1应当从工伤保险基金中支付的；

5.16.2.2应当由第三人负担的；

5.16.2.3应当由公共卫生负担的；

5.16.2.4在境外就医的；

5.16.2.5其他不符合基本医疗保险支付范围的。

5.16.3 工伤患者均按自费操作。

5.16.4 生育等有关计划生育，按相关医保规定操作。

5.17       违规处罚：根据医保有关定岗医师管理办法执行。接受医保部门的监督考核。各有关科室工作人员发现以下行为、情节特别严重或拒不改正的，报医院奖惩委员会处理，并根据医保管理部门的相关规定予以处罚。

5.17.1 通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医保基金的；

5.17.2 为参保人员提供医疗服务过程中串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；

5.17.3 为参保人员提供医疗服务过程中，出现责任医疗事故的；

5.17.4 故意曲解医保政策和业务管理规定，挑动参保人与上访、造成恶劣影响的；

5.17.5 以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员利益；

5.17.6 因各种原因被卫生主管部门吊销执业医师资格或执业助理医师的；

5.17.7 恶意攻击医保计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；

5.17.8 不执行医保药品、诊疗项目和服务实施目录及医保其他规定，将目录或政策规定以外药品、诊疗项目和服务实施列入医保基金支付范围的；

5.17.9 将基本医疗保险范围外病种，如将应工伤保险基金支付，第三人负担、公共卫生负担和境外就医的费用，未经批准纳入医保支付范围的；

5.17.10  挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；

5.17.11  拒收或推诿本院收治范围内参保患者的，以各种借口使参保人员人为提前或延迟出 院的；

5.17.12  违反医保规定，非医保定岗医师签名开具医保处方的；

5.17.13  不核验参保患者的医保资料，或核验参保患者信息由出入不及时纠正、上传的；

5.17.14  经查实人为分解住院的；

5.17.15  不因病施治，开虚假处方、大处方，或超规定计量配药明显容易形成浪费的；

5.17.16  医嘱及处方有分解收费、变通收费、滥检查、重复检查，家中参保人员个人负担的；

5.17.17  不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断；经查实将住院病种人为“诊断升级”的；

5.17.18  病历记载于发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；

5.17.19  门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；

5.17.20  拒绝参加医保政策培训，对医保政策乱解释甚至故意曲解，在参保人员中造成一定不良影响的；因服务态度等原因形成不良社会后果被参保人员投诉的；

5.17.21  其他违反医保规定。

5.18       在执行医保政策中遇有不明之处，及时与医保办公室联系。

6.        注意事项： 各有关科室必须严格按照政府有关部门的文件依据执行。

7.        相关文件：

7.1         《义乌市公立医院医疗服务价格改革方案》

7.2         《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》

7.3         《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》

7.4         《浙江省临床抗菌药物的应用》

7.5         《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》

7.6         《浙江省医保医师协议管理实施细则》

7.7         《金华市基本医疗保险办法实施细则》

7.8         《金华市医疗保障局关于明确金华市基本医疗保险规定病种等事项的通知》

7.9         《义乌市基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法》

7.10       《义乌市医疗保险定点医疗机构考核办法》

7.11       《义乌市医疗保险抗菌药物临床应用考核细则》

7.12       《义乌市医疗保险恶性肿瘤辅助药物合理使用管理细则》

7.13       义乌市医保《医疗保险监督检查办法》的通知

8.        使用表单： 无

9.        使用单位： 全院